Folio rūgštis ir neuralinio vamzdelio defektų prevencija
Neuralinio vamzdelio defektai (NTD) – spina bifida ir anencefalija – yra vienos sunkiausių įgimtų nervų sistemos ydų, atsirandančių pirmą nėštumo mėnesį, dažnai dar prieš moteriai sužinant apie nėštumą. Dešimtmečiai klinikinių tyrimų įrodo, kad pakankamas folio rūgšties kiekis prieš pastojimą ir ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu reikšmingai prisideda prie normalios neuralinio vamzdelio formavimosi. Šiame straipsnyje – kas yra NTD, kaip folatai veikia neuralinio vamzdelio užsivėrimą ir kokia dozavimo strategija yra moksliškai pagrįsta.
Kas yra neuralinio vamzdelio defektai ir kodėl jie atsiranda
Neuralinis vamzdelis – embriono struktūra, iš kurios vėliau išsivysto smegenys ir nugaros smegenys – užsidaro maždaug 21–28 dieną po apvaisinimo. Jei šis procesas sutrinka, susidaro neuralinio vamzdelio defektai. Spina bifida atsiranda, kai vamzdelio apatinė dalis neužsidaro tinkamai: stuburo slanksteliai neapgaubia nugaros smegenų, o tai gali lemti paralyžių, šlapimo pūslės ir žarnyno sutrikimus, hidrocefalį. Anencefalija – sunkiausia NTD forma – apibūdina galvos smegenų nebuvimą; šis sutrikimas yra nesuderinamai su gyvybe. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, NTD paplitimas siekia apie 1–2 atvejus per 1000 gimdymų, tačiau tikrasis skaičius yra didesnis, nes dauguma anencefalijos atvejų baigiasi savaiminiu persileidimu. Genetiniai veiksniai sudaro tik dalį rizikos – aplinkos veiksniai, tarp jų folato statusas, yra vienas svarbiausių keičiamų rizikos veiksnių. Neuralinis vamzdelis užsidaro tuo laikotarpiu, kai daugelis moterų dar nėra atlikę nėštumo testo. Todėl profilaktinis folio rūgšties vartojimas turi prasidėti dar iki pastojimo – tai esminis perikoncepcinio protokolo principas. Folato trūkumas šiuo kritiniu laikotarpiu sutrikdo DNR sintezę ir ląstelių dalijimąsi, o tai tiesiogiai lemia struktūrinius defektus.
Moksliniai įrodymai: kaip folio rūgštis prisideda prie NTD prevencijos
Pirmą kartą ryšį tarp folio rūgšties ir NTD prevencijos 1991 metais patvirtino Medicinos tyrimų tarybos (MRC) kontroliuojamas klinikinis tyrimas, paskelbtas žurnale 'The Lancet'. Šiame dideliame daugiašaliniame tyrime moterims, kurioms jau buvo gimęs vaikas su NTD, 4 mg folio rūgšties per dieną sumažino pakartotinio NTD rizikos 72 %. Vėlesni tyrimai parodė, kad net ir mažesnės dozės – 400 mcg per dieną – reikšmingai prisideda prie NTD rizikos mažinimo moterims, neturinčioms padidėjusios rizikos. 1992 metais JAV Visuomenės sveikatos tarnyba pirmoji paskelbė oficialią rekomendaciją: visos vaisingo amžiaus moterys turėtų vartoti 400 mcg folio rūgšties per dieną. Europos maisto saugos tarnyba (EFSA) patvirtino, kad folio rūgšties papildymas prisideda prie normalios folatų būklės motinos organizme, kuri savo ruožtu yra susijusi su sumažėjusia NTD rizika vaisiui. Metaanalizės, apimančios dešimtis tyrimų, patvirtina, kad perikoncepcinis folato papildymas iki 70 % sumažina pirminio NTD epizodo riziką. Šie duomenys lėmė privalomą grūdų produktų praturtinimą folio rūgštimi daugelyje šalių – tai viena sėkmingiausių visuomenės sveikatos intervencijų istorijoje.
Spina bifida ir anencefalija: pagrindiniai skirtumai ir paplitimas
Spina bifida – labiausiai paplitęs NTD tipas – pasireiškia įvairaus sunkumo formomis. Spina bifida occulta yra lengviausia forma: vienas ar keli slanksteliai yra nevisiškai užsidarymo, tačiau nugaros smegenys nepažeistos ir simptomai dažnai visai nebūna. Meningocele atveju pro plyšį išsiveržia tik meningės; mielomeningocele – sunkiausia forma – apima nugaros smegenų ir nervų šaknelių išsiveržimą, sukeldama nuolatinę negalią. Anencefalija – antrasis pagal dažnumą NTD tipas – atsiranda, kai neužsidaro neuralinio vamzdelio viršutinė dalis. Vaisiai su anencefalija gimsta be galvos smegenų pusrutulių ir žievės; šie vaikai paprastai miršta per kelias valandas ar dienas po gimimo. Anencefalija sudaro apytiksliai 50 % visų NTD atvejų. Europos registrų duomenimis, bendra NTD dažnio tendencija nuo folio rūgšties papildymo rekomendacijų įvedimo sumažėjo vidutiniškai 25–50 % priklausomai nuo šalies. Lietuva, kaip ir kitos ES valstybės, remiasi EFSA rekomendacijomis, kurios numato perikoncepcinio papildymo svarbą. Vis dėlto apskaičiuota, kad net ir šiandien daugelis moterų nepradeda vartoti folio rūgšties laiku – iki pastojimo.
Perikoncepcinis protokolas: kada ir kiek vartoti
Svarbiausias principas: folio rūgšties papildymas turi prasidėti ne tada, kai patvirtinamas nėštumas, o bent 4 savaitės (optimaliai – 3 mėnesius) iki pastojimo. Neuralinis vamzdelis užsidaro iki 28 nėštumo dienos, todėl organizmui turi būti sukurtos tinkamos folatų atsargos iš anksto. EFSA ir PSO rekomenduoja 400 mcg folio rūgšties per dieną visoms moterims, planuojančioms nėštumą ar galinčioms pastoti. Moterims, kurioms jau gimė vaikas su NTD, arba kurioms nustatyta MTHFR mutacija, rekomenduojama 4–5 mg per dieną – tai jau gydytojo prižiūrimas protokolas. Kai nėštumas patvirtinamas, papildymas tęsiamas bent iki 12 nėštumo savaitės, nors daugelis ekspertų rekomenduoja pratęsti per visą pirmąjį trimestrą. Svarbu suvokti, kad tik maisto šaltiniai paprastai neužtikrina pakankamo folatų kiekio perikoncepciniame laikotarpyje. Žalios daržovės ir ankštiniai augalai yra puikūs folatų šaltiniai, tačiau jų biologinis įsisavinimas yra kintamas, o kulinarinis apdorojimas sunaikina iki 50–90 % folatų. Todėl papildo vartojimas yra būtinas patikimam profilaktiniam efektui.
Rizikos grupės ir individualus požiūris į NTD prevenciją
Ne visos moterys turi vienodą NTD riziką. Didesnės rizikos grupei priklauso: moterys, kurioms jau gimė vaikas su NTD (pakartotinė rizika siekia 2–5 %); moterys, sergančios cukriniu diabetu (ypač 1 tipo); moterys, vartojančios tam tikrų vaistų – karbamazepino, valproato, metotreksato, kurie antagonizuoja folatų metabolizmą; moterys su antsvorio problema (KMI >30); ir moterys, turinčios MTHFR C677T homozigotinę mutaciją. Pastaruoju metu genetiniai tyrimai tapo prieinamesni, todėl vis daugiau moterų žino savo MTHFR genotipą. MTHFR C677T homozigotinėms mutacijos nešiotojoms folinės rūgšties konversija į aktyvią formą (5-MTHF) yra sutrikusi, todėl standartinė folio rūgštis gali būti mažiau efektyvi. Tokioms moterims metilfolio rūgšties (5-MTHF) forma yra tinkamiausias pasirinkimas, nes ji nereikalauja fermentinio aktyvavimo. Sveikatos priežiūros specialistai rekomenduoja individualizuoti folatų papildymo protokolą priklausomai nuo rizikos veiksnių. Moterims be papildomos rizikos standartinė 400 mcg dozė yra tinkama; didesnės rizikos grupei reikalinga gydytojo konsultacija ir galimas dozės didinimas iki 5 mg per dieną. Svarbu pabrėžti, kad toks didelis dozavimas turi vykti medicininės priežiūros sąlygomis.