Folio rūgštis prieš nėštumą: perikoncepcinis protokolas
Perikoncepcinis laikotarpis – kelios savaitės ar mėnesiai prieš pastojimą ir pirmasis nėštumo trimestras – yra kritiškai svarbus folatų būklei. Organo sistemos, kurios formavimasis priklauso nuo pakankamo folatų kiekio, formuojasi taip anksti, kad nėštumo patvirtinimo momento dažnai jau būna per vėlu. Šiame straipsnyje – mokslu pagrįstas perikoncepcinis folio rūgšties protokolas: kada pradėti, kokia dozė, kaip folatai kaupiasi organizme ir ką daryti, jei pastojote netikėtai.
Kodėl folio rūgštį reikia vartoti iki nėštumo patvirtinimo
Neuralinis vamzdelis – embriono struktūra, iš kurios vystosi smegenys ir nugaros smegenys – visiškai užsidaro apie 28-ą dieną po apvaisinimo. Dauguma moterų nėštumo testą atlieka tik tada, kai pravaikščioja mėnesinės, t. y. maždaug 4–6 savaitę. Tuo metu kritinis neuralionio vamzdelio formavimosi laikotarpis jau būna pasibaigęs. Be to, net ir žinant apie nėštumą, papildo pradėjimas tik tuomet nereiškia, kad kūnas tuoj pat turi pakankamai folatų. Organizmas foliato audinių atsargas kaupia laipsniškai: moksliniai duomenys rodo, kad vidutiniškai reikia 4–12 savaičių reguliaraus vartojimo, kad eritrocitų folatų koncentracija pasiektų optimalų lygį (virš 906 nmol/l, kaip nurodo PSO ir EFSA). Todėl svarbiausia taisyklė yra paprasta: bet kuri moteris, galinti pastoti, turėtų jau vartoti folio rūgštį – nepriklausomai nuo to, ar nėštumas yra aktyviai planuojamas. EFSA rekomendacijos aiškiai nurodo, kad folato papildymas prisideda prie normalios folatų būklės motinos organizme ir yra susijęs su sumažėjusia neuralinio vamzdelio defektų rizika vaisiui.
Perikoncepcinis protokolas: laikas ir dozės
Optimalus folio rūgšties papildymo pradžios laikas – likus 3 mėnesiams iki planuojamo pastojimo. Tai leidžia eritrocitų folatų koncentracijai pasiekti apsaugines vertes dar prieš kritinį embriogenezės laikotarpį. Minimumas – 4 savaitės iki pastojimo, tačiau toks terminus suteikia mažesnę atsargos ribą. Standartinė rekomenduojama dozė: 400 mcg (0,4 mg) folio rūgšties per dieną visoms vaisingo amžiaus moterims ir planuojančioms nėštumą. Ši dozė patvirtinta EFSA, PSO, ir daugelio nacionalinių sveikatos institucijų kaip tinkama pirminio NTD rizikos mažinimui. Padidinta dozė – 5 mg (5000 mcg) per dieną – rekomenduojama moterims su šiais rizikos veiksniais: anksčiau gimęs vaikas su NTD; pačios turima stuburo yda; cukrinis diabetas (1 ar 2 tipo) prieš nėštumą; epilepsijos vaistų (ypač valproato, karbamazepino) vartojimas; MTHFR homozigotinė mutacija; nutukimas (KMI virš 30). Tokia padidinta dozė skiriama tik gydytojo priežiūroje. Papildymas tęsiamas per visą pirmąjį trimestrą (iki 12-os nėštumo savaitės). Kai kurie tyrimai ir rekomendacijos siūlo pratęsti iki 28-os savaitės ar net viso nėštumo dėl kitų folatų funkcijų (placentos formavimasis, kraujodaros palaikymas).
Kaip folatai kaupiasi organizme ir kas daro įtaką jų lygiui
Folatai organizme saugomi daugiausia kepenyse ir eritrocituose. Eritrocitų folatų koncentracija yra patikimiausias ilgalaikės folatų būklės rodiklis, nes eritrocitai gyvena apie 120 dienų ir atspindi vidutinį kelių mėnesių folatų statusą. Seruminis folatas rodo trumpalaikę – paskutinių dienų – būklę. Folatų kaupimasis priklauso nuo kelių veiksnių. Genetika: MTHFR C677T mutacijos nešiotojai turi mažesnį folatų metabolizmo efektyvumą ir gali reikalauti didesnės dozės arba metilfolio rūgšties (5-MTHF) formos. Mityba: maistas, turtingas folatų (žalios daržovės, ankštiniai, kepenys), teigiamai veikia bendrą folatų balansą, tačiau kulinarinis apdorojimas labai sumažina jų kiekį. Alkoholis ir rūkymas: abu mažina folatų įsisavinimą ir didina jų išeikvojimą. Tam tikri vaistai: metotreksatas, trimetoprimai, antiepileptiniai vaistai trikdo folatų metabolizmą. Kliniškai reikšminga yra tai, kad net moterys, suvartojančios pakankamą maisto folatų kiekį, gali turėti suboptimalų eritrocitų folatų lygį perikoncepciniame laikotarpyje. JAV ir ES epidemiologiniai tyrimai rodo, kad reikšminga dalis reprodukcinio amžiaus moterų turi mažesnę nei rekomenduojama eritrocitų folatų koncentraciją.
Ką daryti, jei nėštumas netikėtas ar neplaninis
Realybėje ne visi nėštumai būna iš anksto planuoti. Europos statistika rodo, kad pusė ar daugiau nėštumų yra neplaninis. Tokiu atveju folio rūgšties vartojimą reikia pradėti kuo greičiau – nedelsti, kol bus atlikta gydytojo konsultacija. Standartinė 400 mcg dozė yra saugi pradėti bet kuriuo metu be receptu. Jei nėštumas patvirtintas vėlai (po 6 savaitės) ir folio rūgštis nebuvo vartojama – tai nereiškia, kad nieko negalima padaryti. NTD rizika yra statistinė, o ne deterministinė; dauguma vaikų, kurių mamos nevartojo papildo, gimsta be NTD. Vis dėlto kuo anksčiau pradedamas papildymas – tuo geriau. Papildymo pradžios atidėjimas laukiant gydytojo vizito nėra pateisinamas – tai standartinė visuomenės sveikatos rekomendacija, skirta be recepto prieinamiems papildams. Gydytojas ar akušeris-ginekologas vėliau nustatys, ar reikalinga didesnė dozė ar specifinė folatų forma pagal individualią klinikinę situaciją. Svarbu ir tai, kad daugelis prenatalinių vitaminų kompleksų jau apima 400–800 mcg folio rūgšties. Pasirinkus tokį kompleksą, atskiras folio rūgšties papildas paprastai nereikalingas, tačiau verta patikrinti etiketę ir folio rūgšties formą (folinė rūgštis vs 5-MTHF).
Folio rūgšties forma: klasikinė folinė rūgštis ar metilfolatas?
Perikoncepciniame kontekste kyla klausimas: kurią folio rūgšties formą rinktis – sintetinę folinę rūgštį (folic acid) ar metiltetrahydrofolatą (5-MTHF, metilfolatas)? Abu yra aktyvūs perikoncepciniame protokole, tačiau yra svarbių skirtumų. Sintetinė folinė rūgštis – standartinė, plačiai naudojama forma, kurios efektyvumas NTD prevencijai patvirtintas dešimtmečių klinikiniais tyrimais. Organizme ji turi būti konvertuojama į aktyvią 5-MTHF formą per MTHFR fermentą. Tai veikia gerai moterims su normaliu MTHFR fermentų aktyvumu. Metilfolatas (5-MTHF) – biologiškai aktyvi forma, nereikalaujanti fermentinės konversijos. Tai yra optimalus pasirinkimas moterims su MTHFR C677T ar A1298C mutacijomis, nes jų MTHFR fermentų aktyvumas sumažėjęs (homozigotinėms – iki 30–70 %). 5-MTHF taip pat geriau kerta placentą ir gali būti efektyvesnis folatų lygio kėlimui eritrocituose. Praktiniame kontekste: jei MTHFR genotipas nežinomas, standartinė folinė rūgštis yra priimtinas pasirinkimas daugeliui moterų. Jei žinoma MTHFR mutacija – geriau pasirinkti 5-MTHF formą. Kai kurie ekspertai rekomenduoja 5-MTHF visiems – kaip saugesnę ir efektyvesnę alternatyvą – tačiau papildomų išlaidų atžvilgiu sprendimas yra individualus.